MOD. A2

COMUNE DI _______________

Domanda per l’assegno di studio per gli studenti che, nell’anno scolastico 2010-2011, si iscrivono al primo anno di scuola secondaria di secondo grado statale o paritaria

D.GR n.    del

Generalità di uno dei due genitori o della persona esercente la potestà genitoriale

Cognome:	Nome:	
Luogo di	Data di	
nascita:	nascita:	
	Codice Fiscale	

	Generalità dell’alunno/a	
Cognome:	Nome:	
Luogo di	Data di	
nascita:	nascita:	
	Codice Fiscale	

Residenza dell’alunno/a

Via/Piazza_________________________________________________N.civico____________

Comune:  ______________________C.A.P.__________Provincia_______________________

Denominazione dell’Istituto scolastico di provenienza nell’anno scolastico 2009/2010
_____________________________________________________________________________

Denominazione dell’Istituto scolastico e classe di frequenza nell’ anno scolastico 2010-2011

Votazione conseguita nell’anno scolastico 2009/2010, espressa in decimi	10		

Il sottoscritto…………………………………………..., in qualità di …………………………dell’alunno

…………………………………………………………….si  impegna a:
utilizzare l’assegno di studio esclusivamente per le spese di cui al punto 5. delle Linee guida per i Comuni per l’erogazione degli assegni di studio per l’anno scolastico 2010-2011 a favore degli alunni residenti nel Lazio nell’ambito delle politiche in favore delle famiglie meno abbienti, approvate con D.G.R. n……….del……… ;

Si allegano:

ü  certificazione ISEE riferita alla situazione reddituale del 2009;

•	fotocopia della pagella; 
•	dichiarazione sostitutiva di certificazione, resa ai sensi del D.P.R. n.445/2000 (per attestare il requisito della residenza) . 

Data: ___________________________	Firma:  _____________________________

Informazioni sul Dlgs n. 196/2003

Ai sensi dell’art.13 del Dlgs n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che il trattamento dei dati personali, forniti per accedere al beneficio dell’assegno di studio, è per usi strettamente legati alla gestione delle procedure di cui al presente provvedimento

Letta l’informativa di cui sopra:

□ nego il consenso     □ do il consenso

al trattamento dei dati personali forniti ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 per le finalità indicate nell’informativa.

Data: ___________________________	Firma:  _____________________________

Indirizzo al quale inviare eventuali comunicazioni:

- Via/Piazza
- Comune
- CAP